Das polnische Gesundheitssystem

Nach 1999 und 2003 steht das Polen seit Anfang 2007 vor der dritten großen Gesundheitsreform. Mit dem Ende des Sozialismus oblag die Gesundheitsversorgung vor Ort zunächst Gemeinden und Provinzen, die Finanzierung erfolgte aus dem Staatshaushalt. Nur etwa zehn Prozent der knapp 39 Millionen Polen waren laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) durch den Arbeitgeber krankenversichert. In diese Zeit fielen erste grundlegende Reformen. So wurden Verträge mit Leistungserbringern geschlossen und die Apotheken privatisiert. In dieser Phase entstand auch das Hausarztmodell „Arzt des ersten Kontaktes“, das bis heute besteht. 1999 dann wandelte die Regierung das staatliche System um in eine umlagefinanzierte gesetzliche Krankenversicherung nach Bismarckschem Vorbild – ein Schritt, der seit langem geplant war.

7,5 Prozent des Bruttolohnes für die Krankenversicherung

Für alle 16 Provinzen (Woiwodschaften) des Landes entstand eine unabhängige regionale Krankenkasse mit eigener Selbstverwaltung, an die alle Arbeitnehmer 7,5 Prozent des Brutto-Gehaltes abführen mussten. Einen Arbeitgeberbeitrag zur Krankenversicherung gibt und gab es in Polen nicht. Selbstständigen war die Versicherung freigestellt. Der Staat zahlte die Beiträge für Rentner und Arbeitslose.

Um Konkurrenz herbeizuführen, konnten Versicherte frei unter den 16 Krankenkassen wählen. Die Kassen wiederum konnten direkte Verträge mit Leistungserbringern abschließen.

Schon kurz nach der Einführung offenbarte dieses Modell jedoch große Mängel. Der regionale Charakter der Kassen bewirkte, dass sie sich vorwiegend auf die Versorgung der Versicherten ihrer Provinz konzentrierten und nur regionale Leistungserbringer kontraktierten. Die freie Kassenwahl der Versicherten blieb dadurch auf Grenzregionen beschränkt. Ein weiteres Manko der Reform: Es gab keinen einheitlichen Leistungskatalog für alle 16 Kassen

So wechselten einige Patienten kurzfristig ihre Krankenkasse, um in einer anderen Woiwodschaft Spezialisten oder teure Leistungen beanspruchen zu können. Den Krankenkassen mit umfangreichem Leistungskatalog entstanden dadurch hohe Kosten. Diese unterschiedliche Einnahmesituation der Kassen wurde durch die heterogene wirtschaftliche Lage der Provinzen noch verstärkt.

Keine einheitliche staatliche Gesundheitspolitik

Man habe weder eine staatliche Gesundheitspolitik noch überhaupt einen Versuch feststellen können, das Handeln der Krankenkassen zu steuern, so Dr. Krzysztof Sowada vom Gesundheitsinstitut der Universität Krakau. Jede Krankenkasse habe ihre eigene Gesundheitspolitik betrieben. Als weiteren Grund für den Misserfolg der Reform nennt Sowada die Budgetierung der Krankenhäuser, die 1999 eingeführt wurde und bis heute besteht. Weil in polnischen Kliniken meist mehr Patienten behandelt werden, als das Budget vorsieht, haben die Kliniken Schulden von etwa zwei Milliarden Euro angehäuft.

Diese Entwicklung hat dazu geführt, dass Patienten lange Wartezeiten in Kauf nehmen müssen. Nach WHO-Angaben müssen Patienten bis heute oft selbst für Verpflegung und Medikamente aufkommen, private Barzahlungen an Ärzte spielen insgesamt eine große Rolle.

 

Die zweite Reform

2003 kam es zur zweiten Reform. Das Gesundheitswesen wurde wieder vereinheitlicht und der Nationalgesundheitsfond (NFZ) übernahm die Aufgaben der Krankenkassen. Er gliedert sich in 16 regionale Einheiten, die einer Zentrale untergeordnet sind. Der NFZ selbst untersteht dem Gesundheitsministerium, das seinen Finanzplan genehmigen muss.

Das Ministerium verfügt seitdem über erhebliche Kompetenzen. Es entscheidet etwa über das Leistungsangebot des NFZ und darüber, welche Medikamente erstattet werden. Der NFZ schließt Verträge mit Leistungserbringern und soll so die Versorgung der Versicherten gewährleisten. Für alle 16 Woiwodschaften gibt es Gesundheitspläne, die anhand des Bedarfs und der Finanzlage einer Provinz detailliert Art und Umfang der Gesundheitsleistungen beschreiben.
Zwei Sozialversicherungsanstalten ziehen die Versichertenbeiträge ein und leiten die Gelder an den NFZ weiter.

Alle Erwerbstätigen sind pflichtversichert

Pflichtversichert sind alle erwerbstätigen polnischen Staatsbürger. Kinder bis zum 26. Lebensjahr und nicht erwerbstätige Ehepartner sind beitragsfrei mitversichert; auch Arbeitslose zahlen keine Beiträge. Minderjährige und Schwangere werden in jedem Fall gesundheitlich versorgt. Ausländer dürfen sich nicht versichern.

Der Beitragssatz liegt bei 7,75 Prozent und soll bis 2009 schrittweise auf neun Prozent steigen. Er wird allein vom Arbeitnehmer aufgebracht. Der Beitragssatz für Landwirte richtet sich nach Ertrag und Größe des Grundbesitzes. Der NFZ hält die Beiträge der Versicherten für zu gering, um die öffentlichen Gesundheitsausgaben zu decken und verlangt des deshalb, Leistungen zu kürzen. 2002 lag der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt bei 6,3 Prozent.

Patienten tragen 40 Prozent aller Leistungen selbst

Zu den Beitragszahlungen der Versicherten kommen Zuzahlungen für Arzneimittel, Hilfsmittel, bestimmte Diagnosemethoden, Unterbringungskosten bei einer Kur und zahnärztliche Leistungen. Nach WHO-Schätzungen tragen polnische Patienten etwa 40 Prozent aller Leistungsausgaben selbst. Ein einheitlicher Leistungskatalog existiert noch immer nicht, nur eine Negativliste, die bestimmte Leistungen ausschließt. Dazu zählen aufwändige zahnmedizinische Behandlungen.

Mehr als 7000 Ärzte

Einer Untersuchung der Uni Frankfurt/Oder zufolge gab es 2002 in Polen mehr als 7.000 Arztpraxen, davon gut 5.600 in Städten. Die Arztdichte lag 2001 bei 224 Ärzten je 100.000 Einwohner (Deutschland: 336). Bei der ambulanten medizinischen Versorgung ist der „Arzt des ersten Kontaktes“ wichtigste Anlaufstelle der Patienten. Er stellt Überweisungen aus und soll so die Facharztbesuche regulieren. Für Besuche bei einigen Spezialisten, darunter Frauen- und Zahnärzte, Onkologen und Psychiater, ist keine Überweisung nötig. Auch tuberkulosekranke, HIV-Infizierte und Drogenabhängige brauchen keine Überweisung.

"Familienärzte" auf dem Land sind überlastet

Patienten können den Familienarzt aus einem Netz von Vertragsärzten auswählen und zweimal im Jahr kostenlos wechseln. Ein Familienarzt soll maximal 2.750 Patienten betreuen. Obwohl etwa drei Viertel der polnischen Bevölkerung auf dem Land lebt, ist dort die medizinische Versorgung vergleichsweise schlecht. So versorgt ein Familienarzt dort nach Angaben der Universität Frankfurt/Oder durchschnittlich 3.100 Patienten, in städtischen Regionen dagegen nur rund 1.700.

Insgesamt gibt es in Polen dreimal mehr Fachärzte als Familienärzte – was laut WHO zur Folge hat, dass viele Spezialisten die Aufgabe eines Primärarztes übernehmen. Während Familienärzte für jeden eingeschriebenen Patienten eine jährliche Kopfpauschale von etwa 24 Euro erhalten, werden polnische Fachärzte, die in der Regel in Kliniken arbeiten, leistungsbezogen honoriert (bis zu acht Euro je Behandlung). Etwa zwei Drittel der vorwiegend angestellten polnischen Ärzte praktiziert zusätzlich privat, um das monatliche Gehalt (etwa 300 bis maximal 1200 Euro) aufzubessern.

Öffentliche Gesundheitsbetriebe

Neben der ambulanten medizinischen Versorgung in Arztpraxen spielen Gesundheitsbetriebe eine wichtige Rolle. Dazu zählen neben allen stationären Einrichtungen auch Ambulanzen und Kinderkrippen. Die meisten sind öffentlich und werden vom NFZ und den Selbstverwaltungsorganen finanziert. In der Praxis sind sie aber auf sich selbst gestellt, da die Selbstverwaltungsorgane kein Geld haben. Insgesamt haben die öffentlichen Gesundheitsbetriebe mehr als eine Milliarde Euro Schulden angehäuft.

Der Versuch, diese Lasten durch Amortisierung abzutragen hatte den gegenteiligen Effekt: Viele Einrichtungen machten noch mehr Schulden, in der Hoffnung, auch diese würden abgeschrieben. Private Gesundheitsbetriebe existieren als Unternehmen, Stiftungen und in kirchlicher Trägerschaft. Ihre Situation ist besser als die der öffentlichen Einrichtungen.

Stationäre Versorgung durch Krankenhäuser und Polikliniken

Die stationäre Versorgung erfolgt in Krankenhäusern und Polikliniken, die vertraglich an den NFZ gebunden sind. Unter diesen Einrichtungen können Patienten frei wählen, sofern sie eine Überweisung vom Familienarzt haben. Die Bettendichte der polnischen Krankenhäuser lag 2002 bei rund 55 Betten je 10.000 Einwohner (Deutschland: 90). Kliniken mit mehr als 150 Betten verfügen über eine Krankenhausapotheke.

Nachdem der polnische Verfassungsgerichtshof die Organisationsform des NFZ für verfassungswidrig erklärte, hat die Regierung die Aufgabe, eine dritte Gesundheitsreform, die die Vorgaben des Gerichts erfüllt, einzuführen.

(Autor: Rainer, Quelle: AOK-Mediendienst)

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